劳动保障法规政策问答

--医疗保险篇

（一）城镇职工基本医疗保险

1、什么是基本医疗保险？

基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。

2、基本医疗保险制度包括哪些方面？

基本医疗保险制度主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农业人口。

3、参保人员如何选择参加基本医疗保险？

按现有政策规定：国家机关、企、事业单位及其职工（包括退休人员）应随单位整体参加职工基本医疗保险;灵活就业人员、农民工、个体经济组织从业人员也可参加城镇职工基本医疗保险。城镇非从业人员应参加城镇居民基本医疗保险，成年城镇非从业人员也可根据个人自愿参加城镇职工基本医疗保险;学生儿童参加城镇居民基本医疗保险。农村居民参加新型农村合作医疗。参保人员身份变换时，可按规定在三种基本医疗保险制度之间转换。

4、城镇职工基本医疗保险费如何缴纳？

城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。其中用人单位按职工上年度工资总额的6%缴纳；职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳，由参保单位代扣代缴。

5、城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围是什么？

基本医疗保险统筹基金，用于支付符合规定的住院医疗费用和经批准的慢性病病人的门诊医疗费用。其报销实行最低起付线标准和年最高支付限额。

一是起付线标准以下的医疗费用由个人帐户支付或由个人自付。

二是起付线标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。

6、我市城镇职工基本医疗保险统筹基金的年最高支付限额是多少？

目前，我市城镇职工基本医疗保险统筹基金的年最高支付限额为2.4万元。

7、超过城镇职工基本医疗保险年最高支付限额以上的医疗费用如何解决？

超过城镇职工基本医疗保险年最高支付限额以上的医疗费用，可通过大病互助基金解决，凡参加基本医疗保险的单位和个人必须参加大病互助基金统筹。大病互助基金按每人每月8元计征，其中参保单位为参保职工每人每月缴纳5元，参保职工个人每人每月缴纳3元。大病互助基金支付参保患者基本医疗保险年最高支付限额以上，10万元以下的医疗费用。支付比例为大病互助基金支付90%，个人自付10%。

8、医疗费用按规定报销后，个人负担仍然较重的人员，应怎样处理？

凡户籍在本市范围内参加了城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，因病住院，按城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗规定报销后，个人负担仍然较重的人员，可享受社会医疗救助。

9、社会医疗救助分为哪几种形式？

社会医疗救助，根据不同对象分为参合资助、日常救助、医前救助和医后救助四种形式进行。

10、救助对象申请医疗救助时，需提供哪些资料？

（1）城镇职工、居民基本医疗保险费用结算单原件;

（2）农村新型合作医疗费用结算单原件，;

（3）本人《身份证》、《户口本》、《低保证》、《残疾证》、当月《低保金领取存折》、《合疗证》或《医保证》、《农村五保供养证》原件及复印件。

11、参保对象医后救助标准是多少？

（1）农村五保户和城市低保户中的“三无对象”：住院医疗费用按规定报销后，个人负担费用部分全额救助;

（2）城市低保户：单次住院医疗费按规定报销后，个人负担费用在2000元（或年度累计超过2000元）以上部分按50%比例救助，单次救助封顶线3万元，年度累计救助封顶线5万元;

（3）农村低保户：单次住院医疗费按规定报销后，个人负担费用在500元（或年度累计超过500元）以上部分按50%比例救助，单次救助封顶线3万元，年度累计救助封顶线5万元;

（4）其他救助对象：单次住院或年度累计住院医疗费按规定报销后，农村居民个人负担费用1万元以上部分，城镇职工、居民个人负担费用2万元以上部分，按50%比例救助，单次救助封顶线3万元，年度累计救助封顶线5万元。

12、什么是基本医疗保险中的个人帐户，个人帐户的资金从何而来？

基本医疗保险中的个人帐户，是以参保职工个人名义建立的保险账户，属个人所有，由个人按有关规定支配和使用。城镇职工基本医疗保险个人帐户资金来源于两部分：一是职工个人缴纳本人工资收入的2%医疗保险费全部记入个人帐户;二是用人单位缴纳的基本医疗保险基金的30%按职工年龄段划入的一部分。城镇居民基本医疗保险个人帐户资金来源于居民个人缴费。

13、基本医疗保险个人帐户主要支付哪些医疗费？

个人医疗帐户用于支付门诊医疗费用和住院自付等费用，实行包干使用，超额自负，节余结转。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。

14、城镇职工基本医疗保险对退休职工有何优惠政策？

退休人员由于年老体弱，处于疾病高发期，医疗费用负担较高，个人帐户积累较少，为了减轻他们的医疗费用负担，城镇职工基本医疗保险对退休职工优惠的政策有：一是明确规定退休人员个人不缴纳基本医疗保险费;二是退休人员的个人帐户划入比例高于在职职工;三是退休人员住院医疗费个人负担比例在各项档次上比在职人员降低两个百分点执行。

15、在哪些情况下发生的医疗费用可以办理零星报销？
  （1）长期驻外人员在外地定点医疗机构发生的住院医疗费。
  （2）转诊外地住院发生的符合规定的医疗费。
  （3）因急症抢救（符合急诊病种）发生的门诊抢救医疗费。
  （4）其他符合零星报销支付范围的医疗费。

  16、哪些医疗费用医保基金不予支付？

（1）未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用，（2）自杀、自残的(精神病除外)，（3）打架、斗殴、酗酒、吸毒、他伤及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的，（4）交通事故、医疗事故等，（5）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的，（6）属于工伤保险（含职业病）支付范围的，（7）计划外分娩或非婚生育的费用，（8）国家和省、市医疗保险政策规定的其他不予支付费用的情形。

（二）城镇居民基本医疗保险

1、城镇居民如何参保？

我市城镇居民基本医疗保险实行以家庭为单位整体参保。医疗保险费按年度征缴，每年10月1日至12月10日为下年度医疗保险费缴费期，居民可持本人身份证、户口簿，以及同一户口簿上其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明，在缴费期内到户籍所在社区劳动保障工作站办理参保登记和缴费手续。

2、城镇居民基本医疗保险制度的参保范围有哪些？

凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度的城镇非从业居民，在校大、中专学生，职业院校、技校学校学生及中、小学学生，少年儿童（包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女）都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

3、城镇居民首次参保登记时提供哪些资料？

（1）户口簿、家庭成员参加医疗保险的医保证或医保经办机构的证明。

（2）低保人员提供《居民最低生活保障金领取证》、户口簿、参保登记上月领取低保金发放存折。

（3）残疾人员提供《中华人民共和国残疾人证》、户口簿。

（4）“三无”对象提供户口簿、低保证。

（5）低收入家庭中60周岁以上的老年人提供户口簿，社区、街道（乡镇）、县（区）民政部门审核的低收入证明。

（6）参保人员近期同底二寸免冠照片2张，三岁以下幼儿提供2张母子或父子同底横式二寸照片。

4、城镇居民基本医疗保险费的统筹标准是多少？

城镇居民基本医疗保险统筹标准为每人每年312元，其中居民个人每人每年缴纳200元（50元划入个人帐户），财政补助112元。

享受城市低保的人员、持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员，低收入家庭中60周岁以上老年人，个人每年缴纳60元（50元划入个人帐户），财政补助252元。

学生儿童基本医疗保险统筹标准为每人每年110元。其中学生儿童家庭每人每年缴纳30元，财政补助80元，家庭中享受低保的学生儿童和持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾学生儿童家庭每人每年缴费10元，财政补助100元。

丧失劳动能力的重度残疾人和“三无”人员的个人不缴费，全部由财政给予补助。

5、参加城镇居民基本医疗保险多长时间可以享受门诊慢性病医疗待遇？

参加城镇居民基本医疗保险连续缴费满2年以上的居民可享受门诊慢性病医疗待遇，纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。居民参加基本医疗保险期间不得中断缴费，否则，连续缴费2年以上时间重新计算。

6、城镇居民基本医疗保险门诊慢性病病种范围及报销程序是什么？

城镇居民基本医疗保险门诊慢性病病种范围和城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种范围完全相同，目前有10种：（1）各种恶性肿瘤，（2）慢性肾功能衰竭的肾透析，（3）肾移植术后的抗排异反应，（4）再生障碍性贫血，（5）慢性白血病，（6）肝硬化，（7）系统性红斑狼疮，（8）运动神经元病，（9）帕金森氏病，（10）精神病。

慢性病患者于每月15日前，报销上月医疗费。报销时，提供门诊慢性病审批表、治疗用药审批单、医保证、门诊病历、就诊医院门诊发票及处方，报所在县区医疗保险经办机构进行审核、结算。

7、城镇居民住院医疗费年度最高支付限额为多少？

一个年度内居民住院费用医疗保险基金最高支付为24000元;学生儿童住院最高支付限额为70000元。

8、城镇居民续保缴费时应提供哪些材料？

（1）户口发生变动的居民办理续保缴费手续时须提供户口发生变动的相关资料。

（2）低保人员续保缴费时须提供续保缴费上月领取低保金发放存折。

（3）低收入家庭中60周岁以上的老年人续保缴费时须提供社区、街道（乡镇）、县（区）民政部门审核的低收入证明。

9、职工、居民及学生儿童住院起付线标准为多少？

城镇职工和城镇居民基本医疗保险市境内医院首次住院起付线标准为：乡镇卫生院、社区医疗服务中心（站）150元;县（区）中医院、妇幼保健院、一级医院300元;二级医院480元;三级医院600元。

学生儿童在本市境内住院起付线标准为：乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心（站）、县（区）中医院、妇幼保健院、一级医院100元;二级医院200元;三级医院300元。

10、参保居民门诊急诊、急救能否报销，报销比例为多少？

我市从2008年7月1日起，将居民门诊急诊、门诊急救疾病纳入基金支付范围，对符合规定的给予报销。

参保居民在定点医疗机构急诊、抢救的，其所发生的符合我市基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金支付60%，个人支付40%。参保居民在非定点的乡镇以上公立医院、卫生服务中心急诊、急救的，对符合规定的医疗费用，统筹基金支付50%，个人支付50%。

11、城镇居民办理零星报销需要携带哪些凭证材料？
   参保城镇居民本人或代办人携带《基本医疗保险证》、身份证以及医疗费票据原件，并按申报费用性质分别提供以下材料。

（1）住院：住院病历复印件加盖医院公章（病历首页、长期医嘱、临时医嘱、外伤患者的现病史或外伤病因）诊断证明、住院治疗用药和费用明细加盖医院公章，原始机制发票、所住医院等级的证明材料、新特药及特殊材料的说明书，详细住址及联系电话、住院审批单；
  （2）抢救：门诊病历、双处方底联、检查化验单。